Ankieta dla opiekunów tymczasowych

Poniższa ankieta została stworzona po to, abyśmy wspólnie mogli zadecydować, któremu dokładnie zwierzakowi, z konkretnymi potrzebami, słabościami, cechami charakteru, możesz pomóc, ofiarowując dom tymczasowy. Pozwoli Ci ona także zrozumieć odpowiedzialność, jaką na siebie bierzesz. Dlatego prosimy o szczere odpowiedzi, które pomogą nam się lepiej poznać.

* – Pola obowiązkowe

    Dane osoby zainteresowanej stworzeniem domu tymczasowego

    Sytuacja mieszkaniowa


    MieszkanieDom

    WłasnościoweWynajmowaneKomunalne

    Sytuacja rodzinna


    z problemami behawioralnymibrakiem socjalizacjinieprawidłowo ułożonegowymagającego pracy wychowawczejz lękiem separacyjnymnienauczonego załatwiać swoje potrzeby poza domem

    schorowanegowymagającego długotrwałego leczenia bądź rehabilitacjiniepełnosprawnego/niedowład kończynślepota, głuchota itpnietrzymającego moczuw podeszłym wieku

    Pytania uzupełniające

    Wypełniając ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w szczególności imienia i nazwiska, adresu zamieszkania i adresu mail oraz numeru telefonu, w celu przeprowadzenia procedury prowadzenia domu tymczasowego. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie TTB Poznań.*